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椎间孔镜中常见问题及防范处理

来源:未知 作者:admin 人气: 发布时间:2017-11-08
摘要:众所周知, 椎间孔镜 安全微创痛苦小效果好,即便椎间孔镜技术有通身的优点,行椎间孔镜过程也万不可大意,针对 椎间孔镜中常见问 题和椎间孔镜中并发症的防范处理,我们总结数年临床经验与业界专家分享: l定位错误由于切口
众所周知,椎间孔镜安全微创痛苦小效果好,即便椎间孔镜技术有通身的优点,行椎间孔镜过程也万不可大意,针对椎间孔镜中常见问题和椎间孔镜中并发症的防范处理,我们总结数年临床经验与业界专家分享:
  • l定位错误由于切口小、暴露少、操作空间有限,所以其发生定位错误的几率理论上讲高于传统手术。其结果是真正的椎间盘病变未能处理,术前原有的神经根受压症状未能解除。

  • l预防方法:

(1)术前应详细询问病史,仔细检查神经根受累的体征,并初步判断椎间盘突出的部位、性质、程度。

(2)反复阅读腰椎正侧位片、CT及MRI,确定椎间盘突出的准确部位;了解有无腰椎骶化、骶椎腰化、腰椎六椎体畸形等;此处还应了解棘突与椎板间隙和椎板间隙与椎间隙的对应关系。

(3)术前常规用金属别针在体表标记病变间隙对应的棘突或棘突间隙,然后摄腰椎定位片或点片、30。斜位片,并用甲紫标记,以供术中参考。

(4)术中根据上述资料,在C型臂X线机下用细针定位,确定病变椎间隙。

 

  • l镜下出血是经常遇到的,常常由于出血较多,视野不清,而造成副损伤或影响髓核摘除术进程。出血常见的原因有以下几种:

(1)凝血机制障碍:因此术前要详细检查出血和凝血时间及血小板功能。

(2)椎管内静脉破裂:进入椎管探查神经根、椎间盘时,往往造成怒张的静脉丛出血为止,有时止血困难。

预防的方法:

①术前摆好体位,以不压迫腹腔内静脉为原则。

②术中操作时要观察仔细,检查神经根时要手法轻柔。

③对于神经根周围较粗大的静脉,应尽可能避免损伤,遇此情况要特别仔细地显露,减少各操作器械对其不必要的碰击。

④对于较大而又无法避开的椎管内静脉,可以采用双极电凝,在血管两端烧灼,再予以处理。

 

  • l对于术中已发生椎管内出血的处理方法:

①对于显露清晰、比较小的静脉血管应尽量采用双极电凝止血。

②对于静脉丛较广泛的弥漫性出血,可采用冰盐水进行止血。

③对于神经根周围较粗大的静脉,一旦破裂,在用棉片压迫、神经根得以充分保护的情况下,尽量电凝止血,亦可用吸收性明胶海绵填塞压迫。

④术中常规使用止血药,如立止血、抑肽酶等,均能得到满意的止血抑肽酶等,均能得到满意的止血效果。

⑤对于经过上述各种措施,出血一般都可以以控制。

 

  • l术后损伤硬膜囊或神经根手术造成硬膜囊及神经根损伤的主要因素有:

①镜下解剖不熟悉;

②手眼脑配合不熟练;

③椎管内粘连严重;

④操作不规范。硬膜囊及神经根损伤是文献中发生率最高的一种并发症,发生率在2%~5.9%间。损伤多发生在安装工作通道、用枪钳咬除黄韧带、侧隐窝减压、剥离粘连的硬膜及神经根、用神经拉钩、髓核钳摘除髓核等时候。如果出现硬脊膜撕裂或裂口,可引起假性脑脊膜膨出、脑脊液外漏或脑脊膜炎,这些并发症具有潜在的危险性。通常情况下硬膜小的撕裂破口都无需缝合,术中用棉片填塞,完成间盘摘除操作后可局部应用生物蛋白胶。若无明显脑脊液漏,可以关闭缝合,术后头低脚高位4~5天即可。若有明显脑脊液漏而无法控制,仍需转开放手术修补。1~2束神经束损伤可引起支配区域的麻木,通常不需特殊处理;术后立即给予甲基泼尼松龙、B族维生素等营养神经药治疗。

 

  • l椎间孔镜术中不同情况预防与处理对策:

(1)术者术前要充分了解脊柱的解剖特点和神经根的走向和变异,熟悉镜下解剖结构和方位,可以防止方向不清,并有助于一些特殊情况,如神经根发出点及走行变异的处理。

(2)一定要按正确的椎间盘镜标准程序操作。扩张软组织时,在插入第2个扩张器后,应拔出定位针,以免导针直接损伤硬膜囊及马尾神经。扩张及安装工作工作通道时要在C型臂X光机透视下进行,避免进入椎管,固定工作管时应牢固,对于椎板间隙较大的患者尤其要注意。

(3)要保证视野清晰。术者一定要充分掌握椎间孔镜的光纤摄像系统的正确操作,进入椎管后应清晰地观察神经根和突出的椎间盘两者之间的关系;对于通道外、通道内的创面出血应及时处理,术中反复冰盐水的冲洗可起到保护神经根、止血等作用,对保持清晰视野非常重要。在使用双极电凝止血时,应保护好神经根,避免神经根灼伤。

(4)进行侧隐窝减压需有大量传统手术的经验和镜下“眼手分离”手术的技巧。

(5)硬膜及神经根的剥离动作要轻柔,特别是遇到压迫或粘连严重时,更应保持清醒头脑,循序渐进,如分离困难,不要勉强进行分离。

(6)在用髓核钳摘除髓核时,每一个动作都要时刻提醒自己是否已避开硬膜及神经根。要始终坚持“以神经根为中心”的原则,要注意学会神经剥离子的使用方法,找不到神经根就最好不要使用刀具,可用较细的剥离子进行刺探。

(7)使用带神经根拉钩时,应注意不可长时间牵拉硬膜并注意拉钩柄部的负压侧孔,必要时松开侧孔,减小吸引力量。

(8)摘除髓核时,尤其是遇到合并椎板下缘剥脱的腰椎间盘突出症者,更应小心摘除避免摘除骨片时损伤硬膜。

(9)神经拉钩牵引硬膜及神经根的动作不要过大,时间也不要过长。应特别提请注意。

 

  • l髓核钳折断

如果髓核钳使用时间过长出现金属疲劳或髓核钳口咬到较坚硬的终板软骨、钙化椎间盘或骨组织,就有可能使其活动咬口折断于椎体间隙中。一旦出现这种并发症,应在C臂X线机的透视下,用短球头神经探子从折断金属物的腹侧向背侧轻钩,调整金属物的纵轴呈矢状位,以髓核钳深入椎体间隙将其夹出;或者用消毒的磁性去物棒将其吸出。如经工作通道无法取出,应及时改开放手术。切忌急躁操作将金属物不断捅向腹侧,给手术带来极大麻烦。

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