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经椎间孔入路要点

来源:未知 作者:郭刚 人气: 发布时间:2017-06-02
摘要:第1步:手术体位和麻醉 经皮内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar diskectomy, PELD)在局麻下完成,患者俯卧位于可透视的手术台上,在C型臂X线机引导下完成手术操作。麻醉采用咪达唑仑和芬太尼镇静,保持患者清醒,能与术者交流,以防神经

第1步:手术体位和麻醉

    经皮内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar diskectomy, PELD)在局麻下完成,患者俯卧位于可透视的手术台上,在C型臂X线机引导下完成手术操作。麻醉采用咪达唑仑和芬太尼镇静,保持患者清醒,能与术者交流,以防神经损伤。

    术前半小时肌内注射咪达唑仑0.05mg/kg,术中如有需要,可静脉再给予咪达唑仑0.05mg/kg。术前10分钟静脉注射芬太尼0.8ug。术中如有需要,可静脉再给一剂芬太尼。

第2步:皮肤穿刺点

    在MRI或CT的横断位片上测量皮肤穿刺点与中线旁开的距离。穿刺针对准椎间盘突出部位,避开腹腔。

第3步:穿刺技术和硬膜外腔造影

    针道的倾斜角度:穿刺针向下倾斜10°,使针体和上下终板食物夹角为10°左右。

    可利用针尖的斜面微调穿刺针方向(针尖斜面朝背侧,进针时针会向腹侧偏斜)。

    穿刺针第一次触及的骨面多为关节突的外侧面,此时应抬高针尾,让针尖沿关节突的腹侧继续前进,直到椎间孔纤维环窗(Kambin三角)。将针尖斜面转向背侧,有助于针尖划过关节突的表面。第三步操作需在C型臂引导下完成。

    准确的穿刺十分重要,穿刺时需遵循以下原则:皮肤穿刺点和针道的局麻(1%利多卡因)需充分。完善的局麻对顺利完成手术操作很重要。硬膜外腔可用6-8ml局麻药浸润。硬膜外注射1-2ml碘海醇行硬膜外造影,观察出口神经根和硬膜囊的位置。

    在前后位透视下,针尖穿破纤维环的点应位于椎弓根内缘的连线,在侧位透视下应位于椎体后缘连线。

第4步:椎间盘造影

    椎间盘造影采用碘海醇、亚甲蓝和生理盐水混合液(2:1:2)。染料可沿着椎间盘突出的方向,通过纤维环裂缝渗漏至硬膜外间隙。亚甲蓝呈碱性,可选择性地将退变的酸性髓核染成蓝色,有助于内镜下区分突出的髓核。

第5步:器械置入

    放入导丝,取出穿刺针。置入扩张管,直至扩张管头端紧抵纤维环窗。握住扩张管,取走导丝。

    下一步是纤维环开窗。置入钝头锥形扩张器,置入时可用小锤轻轻敲入(这是最疼痛的步骤),直至在C型臂前后位透视下,锥形扩张器的头端超过棘突水平。沿扩张管,以旋转的方式置入7mm的斜口工作套管,直至纤维环。取走锥形扩张器。放入内镜。

    在前后位透视下,工作套管的斜面应朝后、朝下。

    操作时,患者腰背部或下肢疼痛的信息反馈对于避免损伤下行和出口神经根很重要。在置入工作套管时,如果患者感到下肢疼痛,应将套管的开口端旋转至面向出口神经根的方向。

第6步:突出髓核切除术

    内镜下椎间盘切除术的基本原则是切除包容的或非包容的突出髓核。

    为了达到这一目标,需采用侧射激光、双极射频或髓核钳切除部分纤维环,分离出突出髓核,并用髓核钳摘除突出髓核。

    向内向外行减压术。在C型臂前后位透视引导下,先减压棘突外侧的硬膜囊,边减压边后退工作套管,直至椎弓根内缘和椎间孔。

    充分减压的标志:镜下见到硬膜囊的自由浮动。此外,可用钝的探针探查神经根,观察周围有无游离的椎间盘髓核。如有,用髓核钳取走。

内镜下操作要点

    放入内镜后见到硬膜外脂肪,可用双极射频头凝固脂肪。

    内镜下操作时需持续用含抗生素的冷生理盐水冲洗术野。根据视野清晰度,采用输注泵控制滴速。

    液体冲洗有许多优点:

      -可快速清洗小出血点的出血,保持视野清晰。

      -加有肾上腺素的冷盐水有助于止血。

      -使用射频和激光时,冲洗液有助于降温,避免热损伤。

      -冲洗液中含有抗生素,持续的冲洗有助于预防椎间盘感染。

    侧射光纤发射钬:钇-铝-石榴石(Ho: YAG)激光,用于切割和消融组织。可弯曲的高频双极射频头可用于凝血和消融硬膜外组织。

    完成上述操作后,通常可见到纤维环组织和蓝染的突出椎间盘。

    如果突出的椎间盘非常大,内镜一进入嘴管后就可直接见到突出的椎间盘。

    使用髓核钳摘除入口处松软的椎间盘组织。

    使用侧射光纤或双极射频头扇形分离组织,甚至椎间盘后缘。

    分离嵌在纤维环内的髓核组织。操作时需在X线下监视套管的工作位置。

    看到突出的椎间盘后,用髓核钳摘除突出组织。如果摘除的椎间盘组织较大,可以连同内镜一起从套管中取出。此时,术者可用髓核钳夹住突出组织,保持工作套管不动,连同内镜和髓核钳一起将突出椎间盘从工作套管中取出。

    可根据突出髓核的位置,朝内侧、外侧或上方、下方转动工作套管,以便暴露突出髓核。

    摘除所有的突出组织后,手术结束。

责任编辑:郭刚
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